""
1
Inschrijfformulier vrijblijvende offerte

(Afname minimaal 20 uur per maand)

Gewenste startdatum gastouderopvang
Gegevens ouder 1:
Naam en voorletters:
Geboortedatum
Geslacht
Adres:
Postcode en woonplaats:
E-mail adres:
Telefoon privé:
Telefoon mobiel:
Burgerservicenummer:
Bankrekeningnr. T.a.v.
Nationaliteit
Burgelijke staat
Naam bedrijf:
Functie:
Telefoon werk:
Aantal werk/contracturen p.w./p.m.
Huisarts:
Adres:
Tel:
Ouder 2 / partner / n.v.t.
Naam en voorletters:
Geboortedatum
Geslacht
Adres:
Postcode en woonplaats:
E-mail adres:
Telefoon privé:
Telefoon mobiel:
Burgerservicenummer:
Bankrekeningnr. T.a.v.
Nationaliteit
Burgelijke staat
Naam bedrijf:
Functie:
Telefoon werk:
Aantal werk/contracturen p.w./p.m.
Huisarts:
Adres:
Tel:
Bent u WA verzekerd?
Verzekering/polisnr.kind:
Waarschuwen in geval van nood:
Naam:
Relatie vraagouder:
Telefoon:
Gewenste dagen/uren opvang – kind 1:
Voornaam:
Achternaam:
Burgerservice nummer:
(verwachte) Geboortedatum
Geslacht
Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag
×
×
(2)
Dagen/uren zijn wisselend
Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 1
Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?
Gewenste dagen/uren opvang – kind 2:
Voornaam:
Achternaam:
Burgerservice nummer:
(verwachte) Geboortedatum
Geslacht
Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag
×
×
(2)
Dagen/uren zijn wisselend
Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 2
Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?
Gewenste dagen/uren opvang – kind 3:
Voornaam:
Achternaam:
Burgerservice nummer:
(verwachte) Geboortedatum
Geslacht
Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag
×
×
(2)
Dagen/uren zijn wisselend
Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 3
Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?

Indien u wenst dat GOB samen CreaCtief een indicatie maakt van de nettokosten voor kinderopvang, hebben wij de volgende gegevens van u nodig:

Geschat bruto jaarinkomen ouder 1 in 2017
Geschat bruto jaarinkomen ouder 2 in 2017
Geschat totaal belastbaar gezinsinkomen

Belastbaar gezinsinkomen = bruto maandinkomen (ouder 1 + ouder 2) x 12 +vakantiegeld + 13e maand + auto werkgever.

(Zie tervergelijking de aanslag inkomstenbelasting van voorgaande jaren)


Voor aanvraag kinderopvangtoeslag gaat u naar:

www.toeslagen.nl (kinderopvangtoeslag)

tarief wat ingevuld moet worden over 2016  is 6,00  per uur

Staat 1 of meerdere van uw kinderen ingeschreven bij een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf Zo ja, bij welke?
Bezoeken 1 of meerdere van uw kinderen een peuterspeelzaal of sportclub? Op welke tijden:
Hoe lang denkt u opvang nodig te hebben? :
Hoe brengt u zelf de kind(eren) naar de gastouder?
Indien anders, namelijk:
Volgt u het Rijksvaccinatieprogramma: (DKTP, BMR, HIB)
Zo nee, wat niet?:
Gaat u het vaccinatieprogramma’s nog volgen:
Vragen met betrekking tot de gastouder:
Heeft u er bezwaar tegen dat de gastouder rookt?
Heeft u bezwaar tegen huisdieren?
Heeft u een bepaalde levensbeschouwing?
Is het belangrijk dat het gastgezin hierop aansluit?
Gewenste leeftijd gastouder(s)
Vindt u het belangrijk dat de Gastouder goed Nederlands spreekt?
Vindt u het belangrijk dat er andere (gast)kinderen zijn:
Heeft u een alternatief indien de gastouder ziek is of op vakantie is?
Wat verwacht u van de gastouder met betrekking tot de omgang met de kinderen?
Wat verwacht u van de gastouder met betrekking tot de communicatie?
vragen met betrekking tot de vraagouder:
Kunt u iets zeggen over de ontwikkeling en het karakter van uw kind(eren) tot nu toe?
Wat vindt u belangrijk in de aanpak en de opvoeding van uw kind(eren)?
Welke huisregels gelden bij u (snoepen, eten wel/niet opeten, aan tafel eten, tv kijken, computerspelletjes, schoenen uit)?
Hoe reageert u als uw kind een huisregel overtreedt of iets doet wat niet mag?
Heeft/hebben uw kind(eren) bijzondere gewoonten die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?
Zijn er bijzonderheden betreffende de gezondheid van uw kind(eren|) die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?
Zijn er bijzonderheden in uw gezin (ziekte, handicap, zwangerschap, vegetarisch eten, aanstaande verhuizing enz.) die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?
Zijn er nog onderwerpen die u gemist heeft?
Meten van welbevinden besproken
Ouder verleent medewerking hieraan
Opmerkingen:
0 /
Datum intake:
Handtekening Vraagouder(s)
Handtekening Houders Samen Creactief
Hoe heeft u gehoord van Gastouderbureau Samen Creactief?
Previous
Next