Inschrijfformulier vraagouder

Inschrijfformulier vrijblijvende offerte

(Afname minimaal 25 uur per maand)

Gewenste startdatum gastouderopvang

Gegevens ouder 1:

Naam en voorletters:

Geboortedatum

Geslacht

ManVrouw

Adres:

Postcode en woonplaats:

E-mail adres:

Telefoon privé:

Telefoon mobiel:

Burgerservicenummer:

Bankrekeningnr. T.a.v.

Nationaliteit

Burgelijke staat

GehuwdSamenwonendAlleenstaand

Naam bedrijf:

Functie:

Telefoon werk:

Aantal werk/contracturen p.w./p.m.

Huisarts:

Adres:

Tel:

Ouder 2 / partner / n.v.t.

Naam en voorletters:

Geboortedatum

Geslacht

ManVrouw

Adres:

Postcode en woonplaats:

E-mail adres:

Telefoon privé:

Telefoon mobiel:

Burgerservicenummer:

Bankrekeningnr. T.a.v.

Nationaliteit

Burgelijke staat

GehuwdSamenwonendAlleenstaand

Naam bedrijf:

Functie:

Telefoon werk:

Aantal werk/contracturen p.w./p.m.

Huisarts:

Adres:

Tel:

Bent u WA verzekerd?

Ja Nee

Verzekering/polisnr.kind:

Waarschuwen in geval van nood:

Naam:

Relatie vraagouder:

Telefoon:

Gewenste dagen/uren opvang – kind 1:

Voornaam:

Achternaam:

Burgerservice nummer:

(verwachte) Geboortedatum

Geslacht

JongenMeisje

Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:

Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag	Zaterdag	Zondag
							×
							×

(2)

Dagen/uren zijn wisselend

JaNee

Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 1

Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?

Gewenste dagen/uren opvang – kind 2:

Voornaam:

Achternaam:

Burgerservice nummer:

(verwachte) Geboortedatum

Geslacht

JongenMeisje

Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:

Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag	Zaterdag	Zondag
							×
							×

(2)

Dagen/uren zijn wisselend

JaNee

Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 2

Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?

Gewenste dagen/uren opvang – kind 3:

Voornaam:

Achternaam:

Burgerservice nummer:

(verwachte) Geboortedatum

Geslacht

JongenMeisje

Vul hier in van hoelaat tot hoelaat u opvang dient nodig te hebben:

Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag	Zaterdag	Zondag
							×
							×

(2)

Dagen/uren zijn wisselend

JaNee

Gemiddeld aantal uren opvang per week voor kind 3

Bij kind vanaf 4 jaar ook opvang in de schoolvakanties?

Indien u wenst dat GOB samen CreaCtief een indicatie maakt van de nettokosten voor kinderopvang, hebben wij de volgende gegevens van u nodig:

Geschat bruto jaarinkomen ouder 1 in 2020 / 2021

Geschat bruto jaarinkomen ouder 2 in 2020 / 2021

Geschat totaal belastbaar gezinsinkomen

Belastbaar gezinsinkomen = bruto maandinkomen (ouder 1 + ouder 2) x 12 +vakantiegeld + 13^e maand + auto werkgever.

(Zie tervergelijking de aanslag inkomstenbelasting van voorgaande jaren)

Voor aanvraag kinderopvangtoeslag gaat u naar:

www.toeslagen.nl (kinderopvangtoeslag)

tarief wat ingevuld moet worden over 2016 is 6,00 per uur

Staat 1 of meerdere van uw kinderen ingeschreven bij een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf Zo ja, bij welke?

Bezoeken 1 of meerdere van uw kinderen een peuterspeelzaal of sportclub? Op welke tijden:

Hoe lang denkt u opvang nodig te hebben? :

Indien anders, namelijk:

Volgt u het Rijksvaccinatieprogramma: (DKTP, BMR, HIB)

JaNee

Zo nee, wat niet?:

Gaat u het vaccinatieprogramma’s nog volgen:

Vragen met betrekking tot de gastouder:

Heeft u er bezwaar tegen dat de gastouder rookt?

Heeft u bezwaar tegen huisdieren?

Heeft u een bepaalde levensbeschouwing?

Is het belangrijk dat het gastgezin hierop aansluit?

JaNee

Gewenste leeftijd gastouder(s)

Vindt u het belangrijk dat de Gastouder goed Nederlands spreekt?

JaNee

Vindt u het belangrijk dat er andere (gast)kinderen zijn:

Heeft u een alternatief indien de gastouder ziek is of op vakantie is?

Wat verwacht u van de gastouder met betrekking tot de omgang met de kinderen?

Wat verwacht u van de gastouder met betrekking tot de communicatie?

vragen met betrekking tot de vraagouder:

Kunt u iets zeggen over de ontwikkeling en het karakter van uw kind(eren) tot nu toe?

Wat vindt u belangrijk in de aanpak en de opvoeding van uw kind(eren)?

Welke huisregels gelden bij u (snoepen, eten wel/niet opeten, aan tafel eten, tv kijken, computerspelletjes, schoenen uit)?

Hoe reageert u als uw kind een huisregel overtreedt of iets doet wat niet mag?

Heeft/hebben uw kind(eren) bijzondere gewoonten die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?

Zijn er bijzonderheden betreffende de gezondheid van uw kind(eren|) die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?

Zijn er bijzonderheden in uw gezin (ziekte, handicap, zwangerschap, vegetarisch eten, aanstaande verhuizing enz.) die voor de gastouder en/of ons van belang zijn te weten?

Zijn er nog onderwerpen die u gemist heeft?

Meten van welbevinden besproken

JaNee

Ouder verleent medewerking hieraan

JaNee

Opmerkingen:

0 /

Datum intake:

Handtekening Vraagouder(s)

Handtekening Houders Samen Creactief

Hoe heeft u gehoord van Gastouderbureau Samen Creactief?

Inschrijfformulier vraagouder

Kom in contact

Navigeren